Statens Undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgssaker (UKOM) har skrevet 3 saker knyttet til psykisk helse og alvorlige voldshandlinger. 

De tre har relativt ulikt perspektiv:

1. Hendelsen i Bodø hvor en flykning begikk selvmord og også tok livet av to av barna sine. Ett tredje barn overlevde. Det har blitt omtalt som Fagereng-tragedien i media. Den er omtalt i Undersøkelse etter drukningstragedien i Tromsø

2. Hendelsen hvor min mor ble angrepet med en middelalderøks på gravlunden i Haugesund i 2019. Gjerningsmannen hadde en lang historie med psykiatri og voldshandlinger. Dette er omtalt som Gravlund drapet i Haugesund eller Øksedrapet i Haugesund. UKOM sin rapport om dette drapet heter Hva kan vi lære etter et drap begått i psykotisk tilstand?

3. Den tredje saken gjelder drapene i Hyttagata i 2021. 5 personer blir drept etter at gjerningsmannen tidligere hadde skutt med pil og bue på en dagligvarebutikk. Dette er som regel omtalt som Tragedien i Hyttegata eller Massedrapet på Kongsberg. UKOM sin rapport om dette drapet heter Helsehjelp til personer med alvorlig psykisk lidelse og voldsrisiko

Jeg vil spesielt løfte frem de to siste rapportene som er relevante i forhold til evalueringer og det som nå skjer på Karmøy. I begge disse sakene hadde statsforvalteren gitt rapporter før UKOM kom med sine vurderinger. I begge tilfellene ble helsehjelpen vurdert som forsvarlig. I drapet i Haugesund gikk statsforvalteren nærmest til angrep på Haugesund Avis som hadde stilt spørsmål på hvorfor det aldri ble gjennomført noe uavhengig tilsyn. Tilsynet ble nemlig løst ved at Helse Fonna gjorde en egen evaluering. Til slutt ble det konkludert med at man måtte akseptere mer vold på grunn av vedtak på Stortinget som fokuserte på redusert tvang.

Det viser seg i UKOM rapporten at opplysningene som ble gitt til media og var grunnlag for statsforvalterens tilsyn ikke stemte.

I en artikkel etter rettssaken så er Helse Fonna sitert på følgende: 

«– Vi hadde ingen kjennskap til de rapportene i den saken.«

I UKOM sin evaluering etter drapet står det:

«Den rettspsykiatriske erklæringen i saken vi har undersøkt, inneholder opplysninger om at Frank har en langvarig psykoselidelse og omfattende voldshistorikk. Erklæringen inneholder også en oppdatert voldsrisikovurdering. Politiadvokaten forklarer at overlegen ved sykehuset ble informert om erklæringen.«

«Sykehuset har ikke journalført mottak av hele eller deler av den rettssakkyndige erklæringen.«

«Erklæringen er ikke omtalt i pasientjournalen. Erklæringens innhold ser ikke ut til å ha blitt særlig vektlagt, selv om den ga viktige opplysninger om pasienten.«

Med andre ord – De opplysningene som er gitt til media stemmer ikke med det Helse Fonna faktisk hadde av informasjon. Politiets voldsrisiko vurderinger ble dermed heller ikke delt videre til kommunen når personen ble skrevet ut. Uten et botilbud rett før jul.

I UKOM sin rapport om hendelsen på Kongsberg står det også en del sterke sitater. 

Moren til drapsmannen der er sitert på følgende:

«Han vil ikke ha hjelp, og får ikke noe hjelp. Du orker til slutt ikke å engasjere deg og gå til helsevesenet når du ikke får noe hjelp. Til slutt så går du bare og håper at han skal banke deg opp, at det skal gå utover oss foreldre sånn at noe skjer, at han får hjelp.«

«Sykehuset sitter på sitt, DPS sitter på sitt, politiet sitter på sitt, vi på vårt og ingen prater sammen. Det er mye vi ikke har fortalt som man ikke forteller med mindre vi blir invitert til det.«

En av anbefalingene til UKOM etter Kongsberg er: «Vi anbefaler at de involverte sektorene foretar en felles gjennomgang av tjenester og ansvar i etterkant av alvorlige hendelser. Her må pasient og pårørende involveres.«

Felles nevneren for gjennomgangene til Statsforvalteren er nemlig at de skjer lang tid før rettssaken. Opplysninger stemmer nødvendigvis ikke med etterforskningen og det har aldri skjedd at noen fra statsforvalteren eller helsetilsynet har vært til stede i en rettssak etter min kunnskap. Derfor er de prisgitt det som er dokumentert eller er helsevesenets/kommunens egen tolkning. Ikke de opplysningene som faktisk kommer frem gjennom politiets etterforskning. 

Allerede nå ser vi i saken på Kopervik at kommunen begynner å gå i en forsvars posisjon så som i TV2 artikkelen. Istedenfor å be om hjelp til å gjennomføre en uavhengig tverrfaglig gjennomgang som kan brukes av andre kommuner som sliter med samme typen utfordringer.

UKOM publiserte nylig også en rapport for Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser. Det er ikke unikt det Haugesund og Kongsberg har opplevd og det som Karmøy nå står opp i nå. Det at man velger å ikke ta innover seg kunnskapen som eksisterer for evaluering gjør at det egentlig bare er å vente på neste tragedie.

«Ukom ser at det er nødvendig å styrke kunnskap og kompetanse i systemperspektiv i helse- og omsorgstjenesten. Et slikt løft er nødvendig for å sikre at læring ikke blir begrenset til enkeltstående hendelser, men bidrar til forbedringer i systemet. Dette gjelder på tvers av nivåer og aktører: i kommunale helsetjenester, i spesialisthelsetjenesten, hos Statsforvalteren og i nasjonale rammeverk og dokumenter som er utarbeidet for hendelsesanalyser og oppfølging etter alvorlige uønskede hendelser. Ukom ser at det er nødvendig å styrke kunnskap og kompetanse i systemperspektiv i helse- og omsorgstjenesten. Et slikt løft er nødvendig for å sikre at læring ikke blir begrenset til enkeltstående hendelser, men bidrar til forbedringer i systemet. Dette gjelder på tvers av nivåer og aktører: i kommunale helsetjenester, i spesialisthelsetjenesten, hos Statsforvalteren og i nasjonale rammeverk og dokumenter som er utarbeidet for hendelsesanalyser og oppfølging etter alvorlige uønskede hendelser.»